골다공증의 이해 & 약물치료 [Updated 20.04.28.]

@. 상병

남성 : 골다공증 M8150, 골절 동반 M8050
여성 : 골다공증 M8100, 골절 동반 M8000

@. 골밀도 검사(BMD)

 - 남성 70세, 여성 65세 이상부터 보험급여 가능 (1년 1회)
 - T-score -2.5 이상 소견 보일 시(골다공증 아닐 시) 2년 후 검사 추적

Q. 본인이 원하는 골밀도 검사의 경우 급여/비급여 처리
 - 검사 실시 전에 전문의사의 상담을 거치게 되므로 진찰과정에서 골다공증의 의심이 있다고 진료담당의사가 판단하여 지시한 검사를 행한 경우에는 검사결과 수치의 이상유무에 관계없이 급여하며, 검사결과가 정상이어서 상병명을 기재할 수 없을 때에는 추정 질병명 또는 증상을 기재하여 청구함. (고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)
 - 본인의 원에 의하여 '건강검진 목적'으로 검사를 원하는 경우 비급여 대상이다.
 - 건강검진 목적으로 본인이 원하여 비급여로 검사를 시행 후, 결과가 비정상으로 확인되면 약처방은 현행 약 처방 기준에 의거 급여 처방 대상이 된다. 또한 이 경우 1년뒤 추적 골밀도 검사는 급여대상이 된다.

→ 김종률 선생님 曰 '진료보는 선생님이 상황에 맞게 판단하면 될 것이지만, 20-30대의 골밀도 검사가 아니라면, 폐경이후 여성의 골밀도 검사는 급여로 처리하는 것이 합리적일 것 같다.'

 <자세한 골밀도 검사 급여기준 : https://sikkun.tistory.com/107>

@. 골다공증 치료 약물

골다공증 치료의 최신 트렌드, 서영일, 2012

1. 비스포스포네이트 (Bisphosphonate, BP)

 - 경구용 약물의 경우 음식, 칼슘, 철분 등과 함께 복용하면 흡수율이 감소한다. 공복에 200ml 이상 충분한 물과 함께 복용하며, 역류성 식도염 등의 부작용을 막기 위해 약물 투여 후 30분가량 공복을 유지 & 투약 후 30분~1시간 이상 앉거나 일어선 자세를 유지한다.
 - 주사제의 경우 투약 방법에 별로 신경 쓸 필요가 없으며, 의사의 지시를 따르기 어렵거나 거동이 불편한 환자에도 투약이 가능하다.
 - 장기 복용 시 발생할 수 있는 부작용 (예 : BRONJ)에 대해 3~5년가량 복용 후 약제 휴식기를 주는 것을 고려해 볼 수 있다. BP 의 경우 체내에서 골 기질과 결합함으로써 매우 긴 반감기를 갖게 되며, 이러한 특성으로 인해 장기간 BP를 복용한 경우 잠시 약제를 중단하더라도 골흡수 억제 및 골절 감소 효과는 수년 이상 지속되기도 한다.
 - 휴식기 동안에는 칼슘, 비타민D 제제를 투여하면서 골밀도 변화를 추적 관찰한다. 고위험군인 경우 골절에 대한 효과를 더 우선하여 5년 이상의 투여를 고려해볼 수 있다.
    : 현실적으로는 T score 가 -2.5 이하면 약을 중단하지 않고 계속 사용하기도 한다.
    : 요즘은 Denosumab 으로 변경을 고려하기도 한다.

 - 치과적 처치(임플란트 등) 시 해당 약제를 중단하는 경우가 있다. 미국 구강안악면외과의 턱뼈 괴사를 막기 위한 지침.
     - 임상적 위험이 없고, 경구 BP 를 3년 이하로 복용 : 치과 수술의 지연이나 경구 BP 중단 필요 없음
     - 경구 BP를 3년 이하로 복용하더라도 글루코코르티코이드를 함께 투여받고 있으면
       치과 수술 전 적어도 3개월 이상 BP 중단을 고려한다.
     - 경구 BP를 3년 이상 복용하면 치과 수술 전 적어도 3개월 이상 중단을 고려한다.
     - 주사제의 경우 치과 수술 전 언제 중단할 지에 대해선 논의가 필요하다.

1> 알렌드로네이트 (alendronate)
     - 10mg daily 또는 70mg weekly
2> 이반드로네이트 (ibandronate)
     - PO : 35mg weekly 또는 150mg monthly
     - IV : 3개월에 1번
3> 리세드로네이트 (risedronate)
     - 5mg daily 또는 35mg weekly 또는 150mg monthly
4> 졸레드로네이트 (zoledronate)
     - IV : 1년에 1번

 

2. 선택적 에스트로겐 수용체 조절제(Selective estrogen receptor modulator, SERM)

 - 2세대 SERM 인 랄록시펜(Raloxifene)이 주로 사용된다. 랄록시펜의 경우 타목시펜과 유사한 유방암의 예방 및 재발방지 효과가 있다. 최근 3세대 SERM인 Bazedoxifene 도 사용된다.
 - BP 제제와 달리 치과치료를 하면서도 안전하게 사용가능하다.
 - 정맥 혈전 색전증을 2-3배 증가시킨다는 보고가 있으며, 뇌졸중의 위험도 증가시킨다는 보고가 있어 해당 고위험 환자에서의 사용은 주의가 필요하다. 또한 부작용으로 홍조, 근육통/근경련 등을 일으킬 수 있다.
    : 70세 이상의 고령으로 활동량이 적거나, 거동이 불편한 분은 DVT 위험성이 있어 사용하지 않는다.
    : 갱년기증상이 없는 50~70세정도만 사용한다.
 - 금기사항 → 경구 피임제, 에스트로겐 복용 후 정맥 혈전증 병력이 있는 경우.
                → 장기간 절대 안정을 요하는 경우. (Ex. 수술 전 후)
                    따라서 수술 등 장기간의 부동 상태가 예상되는 경우 3일 전에 랄록시펜을 중단해야 한다.
 - 뇌경색 가족력을 고려한다면 안전성 측면에서 Bazedoxifene 이 좋다.
 - VF 에 대한 예방효과는 있으나 NVF 및 Hip Fx. 에 대한 예방효과가 적어 Hip BMD는 양호한 경우에 고려한다.
   (예 : L1_L4 -2.5 이하, Hip BMD -2.4 이상)

 

3. 여성호르몬 치료 (E, E+P), 티볼론 (리비알 등)

- 골다공증의 예방만을 위해 계획하는 경우에는 해당 약제가 아닌 다른 약물을 사용하는 것이 좋다.

 

4. 부갑상선 호르몬 (Teriparatide)

 - 골형성촉진제로, 피하로 주 1회, 혹은 1일 1회 주사제가 있다. 
 - 그러나 여러 기저질환에 대해 금기 및 주의가 많아 사용이 제한적이며, 금기가 없는 경우 투여기간을 2년 이내로 해야 한다.
 - 급여 기준도 까다로워 잘 사용하지 않는 편이다.

 <Teriparatide 주사제의 고시 내용 : https://sikkun.tistory.com/108>

 

5. RANKL (Receptor activator of nuclear factor-kB ligand) 억제제 (Denosumab _ 상품명 : 프롤리아)

 

Denosumab mechanisms (출처 : Osteoporosis pp 309-322)

 - 피하주사로 6개월에 1번씩 놓는다. 혈청농도가 Cmax 도달 후 3개월에 걸쳐 감소한다.
 - BP보다는 덜하지만, MRONJ의 위험성이 있어 주의가 필요하며, 주사치료를 중단할 필요는 없다.
  # 선배 曰, 반감기 및 치료효과 고려, 치과 치료 후 2 개월정도의 회복기간이 필요하기에 denosumab 투여 후 2~4개월 사이에 치과치료 받도록 권장한다.
 - 주된 부작용으로 저칼슘혈증의 우려가 있어 칼슘 보충을 잘 해야 한다.
 - BP 와 달리 Denosumab 은 가역적인 효과를 가져 중단시 억제되었던 골흡수는 즉시 회복되며 증가된 골밀도는 빠르게 소실된다. 최근 Denosumab 중단 후 발생한 다발성 척추 골절의 증례가 보고되고 있어 골소실 외 골절률이 증가된다는 우려가 있다. 이런 '리바운드 효과'를 막기 위해 Denosumab 중단 후 Alternative tx. (Bisphosphonate) 를 유지하는 것이 좋다. 다만 이 경우 비급여로 약을 사용해야돼서 환자에게 충분한 설명이 필요하다.

@. 정리

1. BP 를 사용하다가 T ≥ -2.4 으로 호전 : 골감소증이므로 급여상 Vit.D + Ca 제제를 처방
2. BP 를 사용하다가 T-score 가 더 악화 : denosumab 으로 변경 고려
3. BP 를 사용하다가 더 악화되지는 않았지만 T ≤ -2.5 지속 & BP 를 5년 이상 써서 휴지기를 가지고 싶은 경우
   1) 거동이 불편하거나 70대 이상의 초고령이 아니고, Hip BMD 는 양호한 (T ≥ -2.4) 사람 : SERM 제제로 변경
   2) 위의 1)에 해당하지 않는다면, Denosumab 으로 변경 고려
   3) 그대로 BP 제형 유지 혹은 1년 Drug holiday 후 다시 복용시작.
4. SERM 제제의 경우 50~70세 정도에 사용. 갱년기 증상이 심하면 티볼론을 고려한다.
   1) 대략 70세 이상, 심한 골다공증, Hip BMD ≤ -2.5, 사용 중 T-score 악화 시에는 BP 혹은 Denosumab 으로 변경.
5. 티볼론의 경우 50-60세 정도에서 사용한다.
   1) 골감소증 상태가 되면 티볼론은 중단하고 Vit.D + Ca 제제만 유지.
   2) 만일 다른 갱년기증상 존재시 티볼론을 60세정도까지만 유지.
   3) 60세 이후에 골다공증이 경하게 지속되고 다른 갱년기 증상이 없다면 SERM 제제로 변경.
   4) 60세 이후에 심한 골다공증, Hip BMD ≤ -2.5 라면 BP 제제로 변경.

@. 기타

- 남성의 골다공증 치료에서는 성분에 따라 허가용량의 차이가 있다. ★중요!

 <참고 : 남성의 골다공증 치료 : https://sikkun.tistory.com/109>

#. 참고자료

 - 박진용 선생님의 '약물 휴지기 관련 골다공증의 치료 정리'
 - 김종률 선생님의 네이버 블로그

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